Congres: something inside so strong  (21 mei is de tweede editie in Care)

radboudVorig weekende was ik aanwezig in Driebergen bij het Lyme-congres “Something inside so strong.” Daar sprak o.a. dokter ter Hofstede die het PLEASE onderzoek heeft uitgevoerd. Ik hoorde haar dingen beweren, waar ik tijdens mijn eigen speekmoment op wilde reageren. Helaas had ik te weinig tijd om erdiep op in te gaan. Daarom dit artikel, waarin ik de resultaten van de PLEASE studie in een bredere context plaats.

Wat is het PLEASE onderzoek precies?

Gedurende het PLEASE onderzoek – gehouden in het Radboud – kreeg een groep Lyme-patiënten drie maanden antibiotica en een andere groep Lyme-patiënten een placebo. Het bleek dat er tussen beide groepen geen significante verschillen waren in vooruitgang. Een langdurige antibiotica kuur zou volgens deze studie daarom niet werkzaam zijn tegen chronische Lyme.

De uitkomst van dit onderzoekt lijdt ertoe dat zorgverzekeraars geen langdurige antibiotica kuur gaan vergoeden. Huisartsen gaan in de nabije toekomst ook niet meewerken aan een dergelijke behandeling. Daar komt nog eens bij dat sommige ouders die hun doodzieke kind met Lyme een langdurige antibiotica kuur willen laten ondergaan, door jeugdzorg uit de ouderlijke macht kunnen worden gezet. Ze zouden hun kind ‘mishandelen’ door het onnodig bloot te stellen aan medicatie. Deze misstanden bestonden al voor de uitkomst van de PLEASE studie, maar zullen nu nog langer blijven bestaan, want de PLEASE studie levert ‘bewijs’ dat langdurig toedienen van antibiotica geen nut heeft.

Voor veel Lyme-patiënten is de uitslag dan ook zeer teleurstellend. Sommigen hebben namelijk een geheel andere eigen ervaring en beweren op te knappen van antibiotica. Ook alternatieve artsen zien dat veel van hun patiënten vooruitgaan door een lange kuur. Toch beweerde dokter ter Hofstede dat de resultaten van het PLEASE onderzoek zeer betrouwbaar zijn, want zo zei zij: “Dit is wat Lyme-patiënten zelf gezegd hebben.” Het was volgens haar een doubleblind-placebo-studie en daarom zou het resultaat veelzeggend zijn.

Zelf zie ik dat anders. Het probleem zit hem naar mijn idee in de verkeerde keuze van de onderzoekmethode. Deze sluit niet aan op de complexe aandoening die Lyme is. Dit heeft als resultaat dat de uitkomst van de PLEASE-studie een verkeerd beeld neerzet. Dokter ter Hofstede gaf aan dat ze in de toekomst mogelijk nieuw onderzoek gaan doen naar de effecten van een langere kuur of andere soorten antibiotica. Ik hoop van harte dat ze dat niet op deze manier gaan doen, maar dat ze kiezen voor een ander soort onderzoeksmethodiek dan doubleblind-placebo-proof. Om duidelijk te maken wat ik bedoel, moeten eerst een aantal andere zaken helder zijn, zoals:

Wat is een double-blind placebo onderzoek eigenlijk?

Doubleblind-placebo onderzoek kenmerkt zich door het streven naar een zo groot mogelijke zekerheid. Zo voorkomt de opzet van een dergelijk onderzoek dat het placebo-effect en het biochemisch-effect door elkaar worden gehaald. Het blijkt namelijk dat als mensen alleen al geloven dat ze een medicijn krijgen toegediend, ze geneeskracht ervaren, zelfs als het nep pillen zijn en deze biochemisch gezien dus niets doen. Dit wordt het placebo-effect genoemd. Een placebo is een medicijn zonder werkzame stof.

Het is zelfs zo dat mensen met terminaal kanker die meedoen aan wetenschappelijk onderzoek en in de placebo-groep zitten, geheel kunnen genezen. Het is overigens ook wel eens voorgekomen dat men aan het eind van het onderzoek tegen deze mensen zei dat ze een placebo hadden gehad, waarna ze haast direct weer ziek werden en sommigen zelfs binnen zeer korte tijd stierven. Het schijnt zelfs zo te zijn dat 70 % van het effect van een medicijn het gevolg is van het placebo-effect. Onze geest is blijkbaar een super krachtig medicijn!

Om echter te onderzoeken of een medicijn een biochemisch-effect heeft en zijn werking niet louter dankt aan de kracht van de overtuiging, moet men heel secuur te werk gaan. Dit doen de onderzoekers – van een doubleblind-placebo-proof – door twee groepen te creëren die zo homogeen mogelijk zijn. Homogeen betekent dat de groepen gelijkmatig verdeeld zijn. De gemiddelde leeftijd is in beide groepen even hoog, evenals het opleidingsgemiddelde, de deelnemers wonen allemaal in hetzelfde gebied, hebben dezelfde aandoening etc. Hoe groter de twee groepen, hoe beter, want dat zorgt ervoor dat toevallige uitschieters minder zwaar drukken op het gemiddelde.

Van te voren vullen de deelnemers een vragenlijst in waarin ze aangeven hoe ze zich voelen en welke klachten ze hebben. Dan krijgt de ene groep het medicijn en de andere groep een placebo. Er is ook nog een derde groep, deze krijgt helemaal niets. Dit is de controle groep.

De verpleegkundige die het medicijn geeft, weet net als de patiënt niet of het middel echt of een placebo is. Het bleek namelijk dat wanneer degene die het medicijn toediende dat wel wist, zijn of haar houding hierdoor veranderde, waardoor een patiënt meer of minder ging geloven in de werking van het medicijn. Hierdoor werden de resultaten beïnvloed. Daarom mogen ook degene die toedienen niet weten wat ze geven. Met ander woorden, het is twee keer blind onderzoek, oftewel: doubleblind-placebo-proof.

Beide groepen ondergaan de behandeling, de ene echt, de ander een placebo.  Aan het eind wordt weer een vragenlijst ingevuld. Zo wordt na gegaan of de patiënten verbetering ervaren. Vervolgens worden de resultaten vergeleken. Wanneer nu blijkt dat binnen de groep die het echte medicijn kreeg een veel grotere verbetering plaatsvond dan de groep die een placebo kreeg, heeft het medicijn een significant effect. Helaas bleek dat niet het geval bij de PLEASE studie, maar dat is ook logisch.

Slechts één parameter mag veranderen bij een doubleblind-placebo-proof

Zoals al eerder aangegeven is het belangrijk dat er zo min mogelijk verschillen zijn tussen beide groepen die meedoen aan een doubleblind-placebo-onderzoek. Hoe homogener de groepen, hoe betrouwbaarder de uitkomst. Dit geldt ook voor de behandeling die de patiënten ondergaan. Ze zeggen daarom ook wel: houdt alle parameters gelijk en verander er slechts één, want alleen dan weet je zeker dat het effect werd veroorzaakt door datgene wat je onderzoekt.

In het geval van de PLEASE studie was de parameter die verschilde per groep de antibiotica. Deze was echt of een placebo. Voor de rest was alles gelijk. Deelnemers van een dergelijk onderzoek moesten daarom ondertekenen dat ze naast antibiotica geen enkel ander middel gebruikten of andere therapie ondergingen. Deden ze dat wel, dan zou dit mogelijk invloed hebben gehad op hun genezing en wisten de onderzoekers niet zeker of iemand genas door het medicijn of door die andere therapie.

Waarom een doubleblind-placebo studie niet gebruikt kan worden voor de ontwikkeling van een Lyme-behandeling

MSDBij die ene parameter gaat het natuurlijk mis. Lyme is immers een niet op zichzelf staande infectie. Het komt nooit alleen. Lyme is altijd een onderdeel van een multiple system disorder. Als je Lyme hebt, heb je tegelijkertijd dus last van allerlei andere belastingen, zoals darmklachten, voedingstekorten, co-infecties, hormonale disbalansen, vergiftigingen etc. Om te genezen moet je veel meer doen dan één enkel medicijn nemen. Je moet eerst uitzoeken welke belastingen je allemaal hebt, om die dan stuk voor stuk recht te zetten.

Genezen van Lyme kan dus nooit door slechts één parameter te veranderen. Als je immers één ding recht zet, terwijl er tien scheef staan, mag je niet verwachten dat je iets merkt. Denk hierbij aan een machine met allemaal radartjes. Een aantal lopen stroef. Wanneer deze allemaal gesmeerd worden, gaat de gehele machine weer soepel draaien. Smeer je maar één radertje dan blijft de machine slecht draaien. Zo zit dat ook met Lyme en het PLEASE onderzoek, waar alleen antibiotica werd toegediend. Er is echter zoveel meer nodig, wil je genezen.

Wil je meer weten over Lyme als onderdeel van een multiple system disorder? Klik dan hier en hier.

Doubleblind-placebo proof kan GEEN antwoord leveren op het Lyme-vraagstuk

Het was daarom te verwachten dat het resultaat van de PLEASE studie negatief uitviel. De deelnemers kregen in dit geval immers alleen antibiotica en mochten verder niets anders doen. Stel nu dat een Lyme-patiënt naast de Borrelia-infectie ook een ernstige Candida-infectie heeft. Verder lijdt hij of zij aan enkele voedingstekorten, een paar voedselintoleranties, een slecht werkende lever, een kwikvergiftiging en ook nog eens vijf co-infecties. Veel Lyme-patiënten hebben meerdere van deze belastingen naast de Lyme-infectie.

In dat geval kun je natuurlijk niet verwachten dat dit persoon vooruitgaat door enkel antibiotica te nemen. Sterker nog, de patiënt wordt mogelijk alleen maar zieker, omdat door het antibiotica-gebruik de Candida-infectie zal verhevigen en de lever extra wordt belast. Het wordt echter een ander verhaal als je deze Lyme-patiënt op een streng dieet zet, probiotica geeft, enkel ontgiftigingsstrategieën aanleert, de tekorten aanvult en daarnaast antibiotica geeft. In dat geval kan antibiotica opeens een onmisbare schakel vormen in het gehele behandelplan.

Om vooruitgang te zien, moet je veel meer parameters per persoon veranderen en niet één enkele. Dit gaat echter geheel in tegen de principes van doubleblind-placebo proof. Een multidisciplinair behandelplan kan daarom niet middels deze onderzoeksmethodiek onderzocht worden. Zo zijn er ook onderzoeken waarin CVS-patiënten één supplement krijgen toegediend of één soort dieet volgen, maar ook dan kun je geen vooruitgang verwachten. Nogmaals, als er tien dingen scheef staan en je zet er maar eentje recht, blijft de gehele machine haperen.

We kunnen niet alles zeker weten als het gaat om een Lyme-behandeling

Goed aangeschreven alternatieve Lyme-artsen screenen hun Lyme-patiënten uitgebreid. Aan de hand van de laboratoriumuitslagen krijgt iedere patiënt zijn eigen set supplementen, ondersteunende kruiden, voedingsadviezen, ontgiftingsstrategieën en antibiotica. Vervolgens zien we dat een groot deel van deze Lyme-patiënten vooruitgang boekt. Ondanks dat we zien dat Lyme-patiënten vooruitgaan, wordt een dergelijke behandeling door reguliere artsen weggewimpeld, want deze aanpak zou niet evidence based zijn…..

De doorgewinterder farmaceut zal zich namelijk afvragen: “Maar waardoor werden ze nu beter? Wat werkte nu wel en wat niet? Waren het de supplementen? Lag het aan de voeding? Was het juist de antibiotica? Of was het een samenspel? Zo ja, wat was dan de belangrijkste parameter in dit samenspel? En welk onderdeel had eigenlijk helemaal geen zin?” Ze willen binnen de reguliere geneeskunst alles precies weten. Helaas kan dat niet met een complexe ziekte als Lyme.

Het is echter onjuist om alternatieve artsen te bestempelen als artsen die maar wat doen en niet evidence based werken. Zij denken juist wel goed na en handelen vanuit logica. Het is immers nogal logisch dat als iemand allerlei tekorten, vergiftigingen en infecties heeft, dat deze door systematische behandeling vooruit gaat. Als een behandeling niet doubleblind-placebo kan worden onderzocht, betekent het niet automatisch dat het niet werkt. Het kan ook zo zijn dat een werkzame behandeling te complex is voor de streng begrensde onderzoeksmethodiek zoals doubleblind-placebo-proof.

De oplossing: stap over op empirisch onderzoek

Een ziekte als Lyme met zijn vele oorzaken en zijn multidisciplinaire behandeling kun je alleen empirisch onderzoeken. Dit houdt in dat de onderzoekers een regelmaat proberen te ontdekken enkel door waar te nemen. Zo werken eigenlijk alle alternatieve artsen en dit is ook de enige juiste manier als je een Lyme-behandel protocol wilt verfijnen. Het probleem is echter dat je voor empirisch onderzoek, in vergelijking met doubleblind-placebo proof, veel meer data nodig hebt, wil je iets met een bepaalde maten van zekerheid vaststellen.

Het zou daarom een idee zijn dat een groot aantal Lyme-patiënten hun ervaringen met verschillende behandelingen door middel van een computerprogramma gaan bijhouden. Als we hier dan statistiek op loslaten, gaan we op den duur verbanden zien en leren we welke factoren zwaarder wegen, welke strategieën gemiddeld leiden tot een relatief grotere verbetering en welke dingen we echt moeten onderzoeken alvorens je begint met behandelen. Zo kunnen we op den duur steeds gerichter behandelen.

Het probleem binnen de reguliere geneeskunst

Helaas heeft de reguliere geneeskunde een soort van dwangneurose om alles altijd maar doubleblind-placebo-proof te willen onderzoeken. Behandelingen die de test niet halen, worden direct afgeschreven. Niet beseffend dat de testmethode soms het probleem is en niet de behandeling. Het is tegelijkertijd logisch dat de behoefte naar zekerheid binnen de reguliere geneeskunst ooit ontstaan is, want honderd jaar geleden waren er nogal wat kwakzalvers die mensen maar wat aansmeerde. Zo ontstond een tegenreactie en spreken we tegenwoordig van evidence based medicine.

Besef echter dat evidence based medicine niet gelijk staat aan doubleblind-placebo-proof. Evidence based medicine gaat ervan uit dat een arts zoveel mogelijk handelt volgens wetenschappelijk bewijs, maar ook zijn eigen ervaring telt mee en die van de patiënt. Logisch nadenken is evengoed belangrijk. Als je logisch nadenkt, weet je dat de uitkomst van de PLEASE-studie geen antwoord geeft op de vraag: “Levert antibiotica als onderdeel van een Lyme-behandelplan een bijdrage tot genezing?” Alternatieve Lyme-artsen werken dan ook meer evidence based dan reguliere artsen. Zij doen diepgaander onderzoek naar de onderliggende oorzaak van de klachten die Lyme-patiënten hebben en ontwikkelen proefondervindelijk een werkzaam protocol.

Tot slot

Nog meer onderzoek naar een Lyme-behandeling uitgevoerd in de stijl van de PLEASE studie zal ons geen bevredigend antwoord geven. We zouden het enorme bedrag dat nodig is voor een dergelijk onderzoek veel beter kunnen steken in een goed werkende database, waaraan vele Lyme-patiënten meewerken. Op die manier kunnen we een ongekend grote hoeveelheid data verzamelen, om van daaruit steeds verdere verfijning van een behandelprotocol op te stellen. Artsen kunnen op die manier ook nog eens veel leren van elkaar. Plus dat artsen een objectief beeld krijgen van hun resultaten.

Overigens betekent dit niet dat ik geloof dat iedere Lyme-patiënt antibiotica moet gebruiken, want sommige worden er juist veel zieker van. Er zijn er echter ook die er ontzettend van opknappen. Ik ben daarom van mening dat zij die er baat bij hebben het recht hebben te handelen op basis van empirische bewijsvoering.